垂体腺瘤伴视力下降：经鼻内镜的入路与鞍底重建

病史摘要

中年女性，双眼视力进行性下降半年，伴颞侧视野缺损。无头痛、无泌乳，月经规律。既往无颅脑手术史。

影像与检查

视野检查示双颞侧偏盲。鞍区 MRI 示垂体窝扩大，鞍内占位向上突破鞍膈，视交叉受压上抬，垂体柄偏移。内分泌检查提示部分轴功能减退。病理类型以术后结果为准。

诊断与鉴别

鞍区占位，垂体腺瘤可能性大。需与颅咽管瘤、Rathke 囊肿、脑膜瘤鉴别：颅咽管瘤多见钙化与囊变，Rathke 囊肿多位于鞍内且不强化的囊壁，脑膜瘤多有硬膜尾征。

治疗方案与取舍

存在明确视力损害与视野缺损，具备手术指征。入路选择经鼻内镜经蝶，优势是不牵拉脑组织、可直视鞍底与双侧海绵窦内侧；风险是脑脊液漏与垂体功能损伤。若肿瘤质地坚硬或明显向鞍上扩展，需备开颅方案。

手术关键步骤

1. 全麻，导航定位，肾上腺素棉片收缩鼻黏膜。
2. 经单鼻孔或双鼻孔入路，辨认蝶窦开口，磨除鞍底。
3. 切开硬膜，分块切除肿瘤，先做鞍内减容，再处理鞍上部分，注意保护垂体柄与视交叉。
4. 止血后行鞍底多层重建：人工硬膜、脂肪或筋膜、带蒂黏膜瓣，必要时加用生物胶。
5. 鼻腔填塞，术后监测尿量与电解质。

术后经过与随访

术后视力较术前改善，未出现脑脊液漏。短期出现轻度尿量增多，调整用药后稳定。术后复查 MRI 评估切除程度，内分泌科随访激素替代。切除范围与内分泌恢复以复查结果为准。

术者体会

内镜手术的成败往往在关颅阶段。鞍底重建做不好，前面切得再干净也会被脑脊液漏拖回手术室。