重型颅脑创伤：硬膜下血肿合并脑疝的减压决策

病史摘要

中年男性，车祸伤后意识不清，现场 GCS 6 分，左侧瞳孔散大、对光反射迟钝。无明确饮酒史与抗凝药物史。

影像与检查

头颅 CT 示左侧额颞顶硬膜下血肿，最大厚度约 15 mm，合并脑挫裂伤与脑内血肿，中线向右移位约 12 mm，左侧脑池受压。颈椎与胸腹 CT 未见需急诊处理的合并伤。

诊断与鉴别

重型颅脑创伤，左侧硬膜下血肿，脑挫裂伤，小脑幕切迹疝。需与酒精中毒、癫痫持续状态、低血糖昏迷鉴别，病史与影像支持创伤性病因。

治疗方案与取舍

瞳孔散大提示脑疝，具备急诊开颅指征。术式选择上，单纯血肿清除难以应对术后脑水肿高峰，拟行标准大骨瓣减压，同时清除血肿与失活脑组织，硬膜减张修补。是否保留骨瓣取决于术中脑组织张力与术前瞳孔状态，本例选择去除骨瓣，后期行颅骨修补。

手术关键步骤

1. 急诊气管插管、颈托固定，快速完成术前准备与备血。
2. 侧卧位，标准大骨瓣切口，钻孔后铣开骨瓣，骨窗范围覆盖额颞顶。
3. 剪开硬膜，清除硬膜下血肿与脑内血肿，仔细止血，避免过度牵拉脑组织。
4. 硬膜减张缝合，放置引流，去除骨瓣，分层关颅。
5. 术后转入神经重症，控制颅内压、维持脑灌注、预防癫痫与深静脉血栓。

术后经过与随访

术后瞳孔回缩，颅内压监测下逐步脱水。数日后复查 CT 示中线回位，脑水肿达峰后逐渐消退。后期行颅骨修补，并进入康复训练。神经功能结局以随访评估为准。

术者体会

创伤手术容易陷入「清完血肿就结束」的思路。真正需要提前想的是术后 3 到 5 天的水肿高峰，骨窗和硬膜处理要为那几天留出空间。